（修订稿）

根据上海市<关于将本市大学生纳入本市城镇居民基本医疗保险的通知>【沪人社医发（2011）45号】有关精神，结合中国科学院上海营养与健康研究所的实际情况，特制订本实施办法。

一、研究生医疗基金分为两个部分

（一） 城镇居民基本医疗保险基金，由个人缴费和政府补助两部分组成，具体标准由上海市医保部门按年度核定。基金用于研究生住院和大病治疗费用，由上海市医保部门统一掌握。

（二） 上海营养与健康研究所研究生医疗统筹基金，标准为每人300元/年（其中：上海市财政拨款60元，上海营养与健康研究所从研究生教育经费中划拨240元）。基金用于研究生普通门急诊治疗费用及意外伤害的保险费用，由研究生部和医务室掌握并统一管理。

二、上海营养与健康研究所研究生住院和门诊大病医疗定点医院

根据上海营养与健康研究所所属地区，上海营养与健康研究所确定定点医院为复旦大学附属中山医院、上海交通大学附属瑞金医院、上海市第六人民医院。

因病情需要准备到定点医院就医者，须事先到医务室办理转诊手续后方可就诊；如有重大或疑难疾病需要转至非定点医院就医者，须事先经医务室审批同意并办理转诊手续后方可就诊。

在本市的急诊就医无需转诊，可直接到上海市公立三级医院就诊。

三、研究生就医的具体办法

（一）上海市住院

1. 携带医院开具的入院单原件、身份证及学生证的复印件，到医务室办理《上海市城镇居民基本医疗保险（大学生）住院结算凭证》单，凭此凭证单出院时，医院会直接按大学生医保结算费用，不存在出院后回医务室报销住院费用。

2. 该凭证自签发之日起7日内有效，请确认好具体住院日期后再来办理。

3. 该凭证单一定要在办理出院手续前办理。

4. 所住医院必须是公立医保定点医院。

5. 若出院时未按大学生医保结算的，请先与医院协商，医院同意按大学生医保重新结算费用的，请带好上述材料到医务室补开住院结算凭证单。

6. 每次住院发生的医疗费用起付标准（元/次）一级医院50元，二级医院100元，三级医院300元；住院发生的符合本市大学生医疗保障有关规定的医疗费用医疗保险报销比例：一级医院80％，二级医院75％，三级医院60％。

（二）外省市（原籍）住院

1. 根据规定，研究生寒暑假或休学期间的外省市急诊住院费用可以报销，非急诊住院费用一律不予报销。

2. 寒暑假期间的外省市急诊住院费用，须于开学后30天内办理报销手续。休学期间的外省市急诊住院费用，须于出院后的6个月内办理报销手续。

3. 所需材料：住院发票、出院小结、住院期间总的明细清单（以上三样必须是原件）、身份证及学生证的复印件交到医务室。其中，学生证复印件上须标注个人联系电话。如因出差等其他原因在非原籍医院急诊住院，另需研究生部出具情况说明文件。

4. 医务室汇总相关材料后交至徐汇区医保办公室。徐汇区医保办公室审核通过后，将报销费用统一汇至院专用账户，由医务室通知学生领取费用。

（三） 普通门急诊（院医务室就诊和转诊医疗）

1. 一般常见病、多发病在上海营养与健康研究所医务室就诊，本人支付10％费用，医疗统筹基金支付90%费用；重大或疑难疾病需转诊医疗，必须事先经医务室同意（节假日急诊除外）。转诊医疗费用报销时研究生本人须持病历卡，经医务室审核同意，方可报销医药费，转诊医疗本人起付300元，年累计超过起付线的部分：在一级医院就诊的，研究所支付70%，个人自负30%；在二级医院就诊的，研究所支付60%，个人自负40%；在三级医院就诊的，研究所支付50%，个人自负50％。

在寒暑假期间、休学及因公出差期间，在外地发生的急诊费用报销同本地门急诊，在外地发生的门诊费用不予报销。

普通门急诊中不予报销的项目，依照《上海市基本医疗保险不予支付费用诊疗项目范围》中所明确的要求执行。

2. 在上海营养与健康研究所医务室就诊，挂号费1.00元/次。

3. 禁止代人开药，一旦发现，医药费全部自付，并作相应处理。

（四） 大病医疗

1. 大病医保范围：重症尿毒症透析治疗、肾移植抗排异治疗、恶性肿瘤治疗（化学治疗、内分泌特异治疗、放射治疗、同位素治疗、介入治疗、中医药治疗）、部分精神病病种治疗（精神分裂症、中重度抑郁症、狂躁症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病）、血友病、再生障碍性贫血。

2. 大病医保由以下四家商业保险公司承办：

（1）中国人寿 95519                                      （2）平安保险 4008195511

（3）中国人保 95518                                      （4）太平洋保险 95500

参保居民首次申请居民大病保险报销时选定的商业保险机构，作为当年本人办理居民大病保险医疗费用报销的定点经办机构；一旦选定，年度内原则上不要更改。

大病的门急诊和住院费用，首先完成基本医疗保险报销，之后根据《上海市城乡居民大病保险办法》《沪人社医发〔2015〕5号》等文件的相关要求和流程，申请大病报销或补偿。

四、意外伤害

上海营养与健康研究所为全体研究生统一办理意外伤害的商业保险。凡遇意外伤害痊愈后，研究生用手机搜索平安保险公司的“平安好福利”，下载APP软件，注册后根据提示上传病历卡、发票和身份证、工行银联卡等照片，即可在手机端进行申请自助理赔。

中国科学院上海营养与健康研究所

2021年9月修订